北京市大兴区妇幼保健院 富冬梅
探讨子宫动脉游离结扎在治疗剖宫产术中严重产后出血的临床应用价值。【方法]回顾性分析本院 2009年10月至2011年10月住院剖宫产的92例难治性产后出血行子官动脉游离结扎术患者的临床资料。【结果]本组91例抢救成功,有效止血,保留了孕妇子宫及生育功能，且术后未发生严重并发症，成功率达 98.91%;仅1例因生殖器畸形结扎无效,仍有出血,切除子宫后转外院。【结论]子宫动脉游离结扎是治疗严重产后出血的有效方法之一。
严重产后出血是围产期子宫切除及孕产妇死亡的首要原因!,引起产后出血的原因主要有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤和凝血功能障碍。出血是剖宫产常见的并发症，随着剖宫产率的不断提高,及时正确的处理各种原因导致的术中、术后出血,保留子宫越发重要。本院对严重产后出血采用子宫动脉结扎术取得了良好的效果,现报道如下
1 临床资料
1.1一般资料本院2009年10月至2011年10月在剖宫产过程中行子宫动脉结扎术治疗严重产后出血的患者有92例,其中合并多胎妊娠3例,前置胎盘4例,巨大儿4例,妊娠期高血压疾病8例,妊娠期糖尿病4例。初产妇54例,经产妇38例。平均年龄(27.20士3.50)岁,孕周(40.02士1.15)周术中出血的主要原因是子宫收缩乏力71例(77.17%)及胎盘因素21例(22.83%),其中前置胎盘4例(4.35%)。
1.2术中及术后出血量的测量术中采用容积法及称重法,术后所有敷料、纱布、棉垫重量减去术前所有敷料、纱布、棉垫重量(1.05g计为1mL),加上术中吸引瓶中的血量及术毕清理出阴道流血量之和,术后各组均采用称重法(1.05g计为1mL)计算出血量。
1.3 采用子宫动脉结扎术的指征术中出血>500mL,已按摩子宫、应用促宫缩药物、温盐水填塞等子宫仍收缩欠佳,有继续出血的风险。1.4手术方法用手握住子宫或以无齿卵圆钳钳夹双侧子宫角部,向一侧牵拉,锐性剪开阔韧带前叶,可见一横行供应子宫的血管,有搏动,分离血管周围疏松组织识别输尿管,确认子官动脉;于输尿管内侧上方,以胆囊钳之钳尖绕过子官动脉后方,顺便带过2根铬制1号肠线,将两肠线直视下相距0.3cm左右分别结扎，不剪断血管。1号丝线缝合关团阔韧带前叶。同法处理对侧子宫动脉。1.5疗效评定标准 有效:子宫逐渐收缩,出血减少,生命体征平稳,尿量正常。②无效:继续出血,子宫不收缩,生命体征恶化,尿量<30mL/h或无尿。
结果
2.1止血效果92例产后出血孕产妇均在按摩子宫、应用促宫缩药物、温盐水填塞等无效的情况下采用子宫动脉游离结扎,91例结扎后,止血有效,无切除子宫,术中出血量为(1079.22士382.18)mL止血时间(12.98士3.67)min,术后2h阴道流血量为(94.66士21.00)mL，术后24h阴道流血量为(213.36士48.91)mL。仅1生殖器畸形(无卵巢,行试管婴儿)患者采用子宫动脉结扎无效，仍有出血,切除子宫后转外院。
2.2近期并发症全部产妇存活,无一例出现误缝或损伤输尿管、肠管、膀胱,除1例子宫切除外,无子宫缺血坏死、阔韧带血肿等并发症发生,除子宫切除1例外其他91例均于术后d行盆腔B超检查,91例盆腔、子宫、附件均无异常。
2.3术后随访情况产后42d门诊复查行妇科检查及B超检查,结果子宫附件均恢复正常，其中53例术后36个月间恢复月经,31例因哺乳产后1年未来月经,断奶后月经恢复,7例未前来随访。
3 讨论
3.1 剖宫产中产后出血的治疗产后出血是剖宫产常见的并发症,也是孕产妇死亡的主要原因。近年来,随着剖宫产率的提高,产后出血的防治尤为重要常见剖宫产术中的产后出血防治方法如下:按摩子宫、应用强有力的宫缩剂,宫腔纱布填塞、子宫动脉上行支结扎,B-Lynch缝合,双侧髂内动脉栓塞术等。因随机对照试验在临床中很难执行，目前仍没有充分的证据证明子宫气囊填塞、子宫压缩缝合、盆腔断流术或动脉栓塞治疗哪种是更好的治疗产后出血的方法!2。宫腔纱布填塞曾广泛应用于产后出血,但因其效果有限,易忽略内出血休克而致不可逆转,导致死亡,且易出现感染,现本院应用较少。子宫动脉上行支结扎及-Lynch缝合对于宫体收缩欠佳的止血效果较好,但对子宫下端收缩欠佳或宫颈引起的出血效果不佳。经皮或经股动脉插管行双侧髂内动脉栓塞术是一种成功率很高、副作用很少的方法,但其操作复杂,难度高,技术要求较高,设备昂贵,在基层医院难以开展。子宫切除尽管是最有效地方法,但其后遗症不容忽视,患者将失去生育能力。
在极端严重的产后出血病例中子宫切除不应延误,但在孕产妇血流动力学稳定的情况下,保守手本是可以应用的,如子宫动脉上行支结扎,此方法简单，有效率为80%,如仍有出血可采用游离子宫动脉结扎术或三重结扎,双侧髂内动脉结扎术也有效()
髂内动脉结扎术可以有效安全的治疗严重产出血“,但此方法需增加腹膜后解剖的认识,以诚。术中及术后严重的并发症叫。子宫收缩乏力引意出血或胎盘植入引起的胎盘位置的出血可应用。Lynch缝合后再行游离子宫动脉结扎术,既可有效制出血,又能保留生育功能!。
子宫动脉游离结扎术在直视下,暴露输尿管,择性游离结扎子宫动脉,即可避免传统方法的警又无腹膜外结扎子宫动脉的难度,由于妊娠,子官脉粗大,周围组织疏松,易于分离输尿管及子官动脉,此方法简便安全、止血迅速、效果确切。
3.2 结扎子宫动脉的原理及疗效子官动脉在子宫下段的中下三分之一处,分为上下两分支,上行支供应子宫及子宫底的血液循环,下支供应子官下段宫颈及阴道上三分之一的血液循环。妊娠子宫的血液90%来自子宫动脉,结扎双侧子宫动脉后,子宫基层缺血,刺激子宫收缩从而压迫血窦止血。作者采用此方法治疗92例难治性产后出血，成功率达98.91%,明显减少产后出血者出血量，避免了子官切除,保留了产妇的生育能力，提高了其生活质量此手术需熟练的操作技巧,其止血效果迅速可靠,可作为顽固性产后出血有效的保守手术措施之一